在网上看到这样一则案例：某患者因急性白血病入院治疗。期间出现低钾血症（具体数值不详），医院给予氯化钾微量泵泵入纠正低钾。
医嘱单显示：20XX 年 9 月 14 日 ~ 9 月 17 日「长期医嘱」给予氯化钾 3 g/日微量泵泵入（4 小时）。同时 9 月 14 日，「临时医嘱」给予氯化钾 3 g/日微量泵泵入（4 小时）。期间 9 月 15 日复查血钾为4.2mmol/L。
9 月 17 日 9:00，继续按长期医嘱给予输液及氯化钾微量泵泵入，11:05 患者出现腹痛，12:01 给予昂丹司琼 4 mg 入液，此时微量泵氯化钾已经泵完。13:33 患者出现心律失常，心率最高 175 次/分，最低 35 次/分。14:00，患者瞳孔散大、呼之不应，给予抢救，抢救无效，于 15:20 死亡。
法院判决：9 月 15 日患者复查血钾 4.2 mmol/L，医方未再复查血钾，9 月 17 日患者输钾过程中出现胃肠道反应，医方没有考虑到可能与补钾有关，也没有及时停止静脉泵入氯化钾，根据患者当时的临床症状及实际用药行为，排除在单时间内存在高钾血症导致心律紊乱、心跳停止引起的死亡。一审判决医院方过错比例 40%，赔偿共计 40 万余元。
低钾是临床常见的电解质紊乱类型，其病因复杂，临床表现多样，可有乏力、肌肉酸痛、心律失常、心电图改变等[1]；严重低钾血症甚至是致死性的[2]。补钾治疗是纠正低钾血症的基础治疗方法[3]，但是如果补钾不当，也会造成严重后果，一如上文案例。事实上，滴注浓度过高、滴速过快、用药过量都有可能导致非常严重后果[4]。今天就和大家讲一讲关于补钾的速度问题。
生理状态下，成人体内钾的总含量约 4000 mmol；绝大多数存在与细胞内，仅 2% 在细胞外[5]。正常血清钾离子浓度为 3.5 ~ 5.5 mmol/L；低钾血症是指血清钾离子浓度 ＜ 3.5 mmol/L。根据血清低钾程度分为三级[1]：
导致低钾血症的原因很多，凡是可以引起钾摄入不足、排出过多以及分布异常的因素均可引起低钾血症[1]。
除了积极查找原发病因并处理外，补钾是主要治疗方法。补钾治疗的目标：预防或治疗危及到生命的并发症 (心律失常、麻痹、横纹肌溶解和膈肌无力)，补充体内缺乏的钾，诊断并纠正基础病因[3]。
但绝不能一天全补进去，一般每日补钾不超过 200 mmol（15 g 氯化钾，1 g 氯化钾含钾 13.4 mmol）为宜。
可以通过口服及静脉滴注、泵入等给药方式补钾。轻度首选口服补钾，中度低钾可口服，联合静脉补充；重度低钾以静脉为主，口服为辅[7]。
1）药物选择：对于轻度（大多数低钾血症患者的血清钾浓度为 3.0 ~ 3.4 mmol/L，并无明显症状）至中度低钾血症患者以及慢性疾病引起的低钾血症，推荐首选口服补钾[3]。10% 氯化钾注射液是较易获得，也是较为常用的补钾药物；用于口服补钾吸收好且安全性高[7]（超说明书用药，需要符合有关管理规定）。
3）注意事项：口服氯化钾注射液对胃肠道刺激性较强，口服可出现恶心、呕吐、腹痛等不适，严重甚至会出现消化性溃疡和出血。胃肠刺激解决方案：① 饭后用药；② 10 ~ 20 mL 的 10% 氯化钾注射液以果汁或牛奶稀释后口服；③ 换用氯化钾缓释片[1]。
对于无法口服、重度低钾血症、存在症状 (心律失常、明显肌无力或横纹肌溶解) 的患者必须更快速的补钾，能采用静脉滴注/泵入补钾[3]。
10% 的氯化钾注射液属于高警示药品，未经过稀释，不得直接静脉滴注[4]。
溶剂选择：首次静脉给药，氯化钾宜选用生理盐水为溶剂，因为葡萄糖会刺激胰岛素的分泌，使钾进入细胞引起钾一过性降低（约降低 0.2 ~ 1.4 mmol/L）。如血钾正常，则将氯化钾加入葡萄糖溶液静滴，预防高钾血症。
补钾量：每日补钾量为 3 ~ 4.5 g（40 ~ 60 mmol），补钾总量的上限参考上文预估值。
注：本方案仅供参考，并非唯一方案。实际补钾剂量、浓度和速度根据临床病情和血钾浓度及心电图缺钾图形改善情况[9]，在允许范围内进行调整。
对于需要快速补钾或需严格限制液体输入量的严重低钾血症患者，应选择中心静脉通路，用微量泵泵入[3]。相较于静脉滴注，泵入补钾速度可提高至 1 ~ 1.5 g/h（13.3 ~ 20 mmol/h）。
同时应注意监测患者血钾浓度，当血钾浓度≥ 3.5 mmol/L时，需减慢泵速[4]。uptodate 指南推荐较为相似：对于胃肠道或肾脏失钾引起重度低钾血症的患者，对大多数患者推荐的最大补钾速度为 10 ~ 20 mmol/h[3]。然而对于危及到生命的低钾血症，uptodate 推荐更高的泵速：初始补钾速度可高达40 mmol/h[3]。
缺钾导致的严重快速性室性异位心律失常补钾方案示例：钾盐浓度 0.5%，甚至 1%；泵速：1.5 g/h（20 mmol/h），每日补钾量可达 10 g 或 10 g 以上[7]。
1) 补钾必须监测肾功能和尿量，每日尿量 ＞ 700 mL，每小时 ＞ 30 mL 则补钾安全[9]。
2) 外周静脉补钾速度超过 10 mmol/h，也许会出现疼痛和静脉炎；超过 20 mmol/h 会产生严重的静脉刺激[3]，若需要较高的补钾速度，宜选择中心静脉通路。
3) 外周静脉注射疼痛解决方案：a. 选择恰当的浓度和滴速；b. 硫酸镁、利多卡因热敷缓解局部疼痛；c. 更换为中心静脉通路。
4) 补钾治疗期间，需要密切监测：对于低钾引起的心电图异常或心律失常、输注高浓度、大剂量钾溶液的患者需要持续心电监护。重度低钾血症患者，初始治疗阶段，推荐每 2 ~ 4 h 监测一次血钾；直至血清钾恢复至浓度可持续高于 3.0 ~ 3.5 mmol/L，且临床症状/体征消失[3]。
6) 为了尽最大可能避免补钾过量的问题，一定要注意控制氯化钾用量、浓度、滴速/泵速。
7) 低钾血症的纠正时间，轻度一般 5 d 左右，中重度患者需要 15 d 左右。
低钾血症补钾治疗是基础，口服氯化钾是相对安全的选择，适合轻度至中度低钾血症患者以及慢性疾病引起的低钾血症。重度低钾或症状性低钾，需要快速补钾，能选用 10% 氯化钾。使用的过程中，注意配制浓度、控制滴速、注意监护是保障患者安全的关键。
[6] 陈灏珠, 钟南山, 陆再英主编，《内科学》. 人民卫生出版社, 第九版.
