中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南 (2023版)

  较长时间 PN 治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化 PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法(证据B，强推荐，99.3%)。

  营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，是导致不良临 床结局的重要的因素。为进一步规范营养支持治疗流程，由中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN) 组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕以下主题进行阐述: 营养筛查及评估；营养不良的诊断及监测;营养支持治疗的诊疗流程、供能目标及卫生经济学效益;肠内营养(EN) 和肠外营养(PN)的适应证、启动时机、输注方式及配方的选择;营养支持治疗耐受性的监测、并发症的预防及管理等，最终提出 37 个问题、60 条推荐意见，旨在为肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。

  为进一步规范营养支持治疗的流程，以指导临床和科研工作，由中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)牵头，邀请国内近百位包涵外科、内科、重症医学科、临床营养、护理、循证医学和统计学等相关领域的专家，进行《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)》的修订工作。本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，指南修订工作遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》(2022 版)[1]中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注册申请。本指南的制定将成为临床医生进行营养治疗的重要参考，可更好地规范临床营养治疗，使更多患者获益。

  推荐意见 1: 住院患者均应进行营养筛查; 对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估(证据 B，强推荐，100.0%)。

  推荐意见 2: 营养风险筛查 2002(NRS 2002)可用于成人患者; 住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表(MNA‐SF)及营养不良通用筛查工具(MUST)等进行营养筛查(证据 A，弱推荐，99.3%)。

  推荐意见 3: 重症患者的营养筛查可使用NRS 2002和(或)重症患者营养评估工具NUTRIC评分(证据 C，弱推荐，98.2%)。

  推荐意见 4: 对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断; 全球营养领导层倡议的 GLIM 适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良(证据 B，强推荐，99.6%)。

  推荐意见 5: 营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查(含炎症指标及代谢指标)、人体成分分析(含肌肉量及肌力)、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估(证据 C，弱推荐，98.9%)。

  推荐意见 6: 重症患者可应用急性胃肠损伤(AGI)评估量表评估胃肠道功能，并可动态评估;AGI超声(AGIUS)检查评分也可评估胃肠道功能损坏情况(证据 C，弱推荐，97.8%)。

  推荐意见 7: 对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。特别是存在再喂养综合征(RS)高危风险者，规范的预防的方法可减少并发症的发生(证据 C，强推荐，98.6%)。

  推荐意见 8: 通过间接测热法可实际测量机体静息能量消耗值以设定能量目标，也可参考 25~30 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.18 kJ)进行经验估算(证据 B，强推荐，98.6% )。

  推荐意见 9: 营养支持治疗中蛋白质供给应根据临床真实的情况进行判断，一般应达到1.2~1.5 g·kg-1 ·d-1(证据 B，强推荐，97.5%)。

  推荐意见 10: 高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养(目标量的 50%~70%)可使临床获益; 并建议在预防 RS 的同时，于 48~72 h 内达到预估目标能量和蛋白质的 80%(证据 A，弱推荐，97.1%)。

  推荐意见 11: 住院患者规范化营养诊疗流程应包含筛查、评估、诊断、干预及监测等关键步骤，并形成连续的诊疗模式（图 1）(证据 B，强推荐，99.6%)。

  推荐意见 12: 营养支持治疗团队的负责人为临床专家，建立包括临床医师、营养(医)师、康复医师、临床药师及专科护师等在内的多学科团队，提供规范的筛查、评估、诊断、干预及监测等营养诊疗工作(证据 D，弱推荐，99.3%)。

  推荐意见 13: 建立在筛查和评估基础上的全程规范化营养支持治疗，不仅可改善营养代谢和临床结局，还可产生良好的卫生经济学效益(证据 A，强推荐，100.0%)。

  推荐意见 14: 存在营养风险和(或)营养不良，且胃肠道有功能且能安全使用的患者，应首选 EN; 根据疾病和代谢特点制定合理的 EN 计划，以调理营养代谢，维护脏器功能，改善临床结局(证据 A ，强推荐，99.3%)。

  推荐意见 15: 能经口进食的患者，首选 ONS; 无法经口进食或饮食联合 ONS 无法达到 60% 能量目标者，可选择管饲 EN(证据 A，强推荐，98.9%)。

  推荐意见 16: 鼻胃管适用于接受 EN 时间4 周的患者；管饲时患者床头抬高 30°~45°，可减少吸入性肺炎的发生(证据 C，强推荐，98.2%)。

  推荐意见 17: 接受腹部手术且术后需较长时间EN的患者，建议术中放置空肠营养管(证据C， 弱推荐，98.2%)。

  推荐意见 18: 别的需要接受4 周的管饲 EN 的患者，如重度颅脑外伤、卒中或严重吞咽困难等，建议使用经皮内镜下胃造口术(PEG)途径(证据 C，强推荐，97.5%)。

  推荐意见 19: 重症患者和大手术后的患者实施 EEN，建议使用 EN 输注泵连续输注; 病情稳定、 耐受良好且接受长期 EN 的患者，建议使用间歇输注法，以回到正常状态的饮食节律;若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注(证据 D，弱推荐，98.6%)。

  推荐意见 20: 对于有高误吸风险的患者，建议使用 EN 输注泵连续输注，并调控适宜的输注速度，但应避免 24 h 持续输注(证据 D，强推荐，98.6%)。

  推荐意见 21: 标准型整蛋白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动 EN 时建议使用整蛋白配方; 也可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选不一样类型的 EN 制剂，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后;从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食(证据 B，强推荐，98.2%)。

  推荐意见22: 对于接受大手术的营养不良患者(包括肿瘤患者)，可在围手术期或至少在术后使用含免疫营养(强化精氨酸、ω‐3 脂肪酸或核苷酸等)的 EN 配方(证据 B，弱推荐，97.1%)。

  推荐意见 23:对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维的 EN 配方(证据 C，强推荐，98.2%)。

  推荐意见 24: 对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型 EN 配方; 合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型 EN 配方;重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型EN配方亦可获益(证据 B，强推荐，98.9%)。

  推荐意见 25: 肝硬化患者可使用富含支链氨基酸(BCAAs)的 EN 配方; 对于已接受乳果糖治疗的肝昏迷患者，无证据表明使用富含 BCAAs 的 EN配方可改善患者的肝昏迷等级(证据 C，弱推荐，99.6%)。

  推荐意见 26:糖尿病型 EN 配方(DSF)有益于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，可改善临床结局(证据 B，强推荐，97.8%)。

  推荐意见 27: 肿瘤型 EN 配方富含 ω‐3 PUFA，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，可使临床获益(证据 B，强推荐，97.8%)。

  推荐意见 28: 特定疾患使用微生态制剂是有益和安全的; 但基于目前的研究结果，无法对普通患者或重症患者常规使用微生态制剂作出推荐意见(证据 B，弱推荐，98.9%)。

  推荐意见 29: EN 治疗期间，应每天监测患者对 EN 的耐受性，包括主诉、体格检查和胃肠功能评估等(证据 C，强推荐，99.6%)。

  推荐意见 30: EN 治疗期间，重症患者不需常规监测胃残留量(GRV)(证据 A，强推荐，93.5%)。

  推荐意见 31: 接受 EN 治疗的患者应进行误吸风险评估; 对高危患者，可采取以下干预措施:(1)由胃内喂养改为幽门后喂养; (2)由间歇性改为持续喂养; (3)定期口腔护理; (4)使用促胃肠动力药物(证据 C，强推荐，98.9%)。

  推荐意见 32: EN 治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止 EN(证据C，强推荐，98.9%)。

  推荐意见 33: 建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住 ICU 的 48 h 内开始做 EEN 支持治疗(证据 B，强 推荐，98.2%)。

  推荐意见 34: 以下情况重症患者需延迟启动 EN 支持治疗: (1)休克未得到一定效果控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时; (2)存在危及到生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时; (3)活动性上消化道出血; (4)肠道缺血; (5)肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时; (6)肠梗阻;(7)腹腔间隔室综合征; (9)GRV500 ml/6 h(证据D，弱推荐，99.3%)。

  推荐意见 35: 以下情况需给予低剂量(滋养性)EN 支持治疗: (1)接受低温治疗; (2)存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征; EN 治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停 EN;(3)合并急性肝功能衰竭; (4)使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者(证据 D，弱推荐，98.6%)。

  推荐意见 36: 高营养风险或中重度营养不良的患者应接受术前营养支持治疗，治疗时间为 7~ 1 4 d(证据 B，强推荐，99.3%)。

  推荐意见 37: 为减少手术并发症，术前和术后ONS 适合以下患者: (1)进食不足; (2)合并营养风险或营养不良; (3)合并肌少症; (4)种种原因导致的衰弱患者; (5)髋部骨折等患者(证据 B，强推荐，99.6%)。

  推荐意见 38: 多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前 6 h 可进软食、2 h 可进清流质; 术前碳水化合物负荷可降低患者饥饿、不适及焦虑感，改善术后胰岛素抵抗(证据 B，强推荐，97.5%)。

  推荐意见 39: 对于多数患者，术后早期(24 h内)可经口摄入营养; 无法经口自主进食、预计进食量不足(目标量的 60%)超过 7 d 的患者，术后 24 h内可予以 EN(证据 B，强推荐，98.9%)。

  推荐意见 40: 对于大手术后出院的患者，应监测其营养摄入与体重变化，存在营养风险/营养不良者，在饮食指导的基础上给予 ONS(证据 B，强推荐，99.6%)。

  推荐意见41: PN适用于无法通过口服和(或)肠内途径满足其营养需求的患者(证据 A，强推荐，99.3%)。

  推荐意见 42: 对需要营养支持治疗的患者，若 EN 提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，通过补充性 PN(SPN)增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局(证据 A， 强推荐，98.6%)。

  推荐意见 43: 对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等患者，建议使用 PN(证据 B，强推荐，96.8%)。

  推荐意见 44: PN 可改善晚期肿瘤患者的营养不良状态(证据 C，弱推荐，96.8%)。

  推荐意见 45: 对于营养风险较高的患者(NRS 2002≥5 分，NUTRIC≥6 分)，若 48~72 h 内 EN 不足以满足机体需要的能量及蛋白质的 60% 时，建议给予 SPN; 对于胃肠功能严重障碍且不可以使用 EN 的重度营养不良患者，建议尽早启动 PN(证据 B，强推荐，98.2%)。

  推荐意见 47: 重症或外科术后患者急性期应避免过高的糖脂比，以免加重糖代谢紊乱，脂肪供能一般为非蛋白热卡的 30%~50%(证据 B，强推荐， 99.6%)。

  推荐意见 48:与大豆油长链脂肪乳剂相比，中/长链脂肪乳剂可改善脂代谢、减轻免疫抑制反应; 结构脂肪乳剂可均衡代谢，保护肝功能; 鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反应，改善器官功能; 橄榄油脂肪乳剂可减轻脂质过氧化; 多种油脂肪乳剂(SMOF)优化脂肪酸配方，利于临床获益(证据 B， 弱推荐，98.9%)。

  推荐意见 49: 外科和重症患者肠道没有办法进行喂养时，PN添加Gln双肽可维护肠黏膜屏障功能和免疫功能，减少感染性并发症(证据 A，强推荐，97.8%)。

  推荐意见 50: 合并严重肝、肾功能障碍和休克的重症患者，不建议补充 Gln 双肽(证据 A，强推荐，99.3%)。

  推荐意见 51: 需要 PN 的外科和重症患者，添加 ω‐3 PUFA 有助于调控炎症反应，降低感染发生率，缩短住院时间(证据 A，强推荐，97.8%)。

  推荐意见 52:与单瓶输注相比，“全合一”PN 可减少代谢性并发症的发生，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是 PN 建议的应用模式(证 据 B，强推荐，98.9%)。

  推荐意见 53: MCB 有多种规格，均具有处方较为合理、严格的品质衡量准则和即开即用等特点，减少处方和配置错误，降低微生物污染和血流感染的发生，满足多数患者的 PN 需求;规范使用 MCB 可节省人力成本，缩短住院时间，降低医疗费用，有较好的卫生经济学效益(证据 B，强推荐，98.3%)。

  推荐意见 54: 对于需严格限制液体和电解质摄入、存在严重的代谢紊乱、有特殊营养素和液体量需求的患者，建议给予院内配制的个体化PN处方(证据 C，强推荐，99.3%)。

  推荐意见55: PN处方中应添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质;添加时应考虑与营养液中其他成分相容性和制剂的稳定性(证据C， 强推荐，99.6%)。

  推荐意见 56: 应根据混合后的 PN 液渗透压摩尔浓度选择外周静脉(≤900 mOsm/L)或中心静脉输注(900 mOsm/L); 建议使用公式估算成人 PN 液渗透压摩尔浓度(证据 B，强推荐，99.3%)。

  推荐意见 57: 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险; 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率; 经外周静脉置入中心静脉导管的穿刺风险较低，感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径(证据 B，强推荐，98.6%)。

  推荐意见 58: 建议采用循环输注法实施 PN，有条件者使用输液泵控制输注速度;与固定输液泵相比，便携式泵可提高家庭 PN(HPN)者的生活品质(证据 D，弱推荐，98.9%)。

  推荐意见 59: PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂养是预防感染的重要举措; 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益(证据 B，强推荐，99.6%)。

  推荐意见 60: 较长时间 PN 治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化 PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法(证据B，强推荐，99.3%)。

  执笔者: 杨桦(重庆市人民医院普外科);朱明炜(北京医院普外科);陈伟(北京协和医院临床营养科);王新颖(东部战区总医院普外科);余震(上海第十人民医院普外科);李增宁(河北医科大学第一医院临床营养科);周建平(中国医科大学附属第一医院胃肠外科);周岩冰(青岛大学附属医院胃肠外科);彭俊生(中山大学附属第六医院胃肠外科); 陈莲珍(中国医学科学院肿瘤医院药学部);许红霞(陆军军医大学附属大坪医院临床营养科);李孟彬(空军军医大学第一附属医院胃肠外科);江华(四川省人民医院急诊外科);高纯(华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科);梁斌(北京大学人民医院胃肠外科);邵春海(复旦大学附属华山医院营养科);周华(北京清华长庚医院重症医学 科);贾震易(上海第六人民医院普外科)

  审定专家(按姓氏汉语拼音排序):蔡常洁(中山大学附属第 一医院重症医学科);陈尔真(上海交通大学瑞金医院重症医学科);陈俊强(广西医科大学附一院胃肠外科);陈志康(中南大学湘雅医院普外科);崔红元(北京医院普外科); 黄河(山西医科大学第一医院普外科);靖昌庆(山东省立医院普外科);康维明(北京协和医院基本外科);郎韧(首都医科大学北京朝阳医院肝胆外科);李明松(广州医科大学附三院消化科);李幼生(上海第九人民医院普外科);李元新(北京清华长庚医院胃肠外科);马晓薇(宁夏医科大学总医院心脑血管病医院重症医学科);孟庆华(首都医科大学附属北京佑安医院重症肝病科);秦环龙(上海第十人民医院普外科);沈威(南昌大学附二院胃肠外科);沈贤(温州医科大学附一院普外科);王烈(联勤保障第900医院普外科); 韦军民(北京医院普外科);肖卫东(陆军军医大学新桥医院胃肠外科);许爱国(郑州大学附属第一医院重症医学科); 阎庆辉(河北医科大学附二院普通外科);尤丕聪(天津医院重症医学科);张常华(中山大学附属第七医院胃肠外科); 张片红(浙江大学医学院附二院临床营养科);张有成(兰州大学第二医院普外科);周业平(北京积水潭医院烧伤外科)学术秘书:陈丽如(北京医院临床营养科);李融融(北京协和医院临床营养科);章黎(东部战区总医院普外科);陈国庆(重庆市人民医院普外科);王宇(四川省人民医院急诊外科)